Rehabilitación Neuropsicológica

La Rehabilitación Neuropsicológica es el diseño de un conjunto de estrategias encaminadas a conseguir que el sujeto que ha padecido un daño cerebral o lesión cerebral vuelva a hacer operativos los sistemas funcionales lesionados.

La Rehabilitación tiene como objetivo fundamental la asistencia a la persona afectada con la finalidad de facilitar su proceso de recuperación, ayudándole a adaptarse a su situación, vivir de forma productiva e independiente y conseguir una calidad de vida lo más satisfactoria posible.

El objetivo principal del programa es procurar que el paciente vaya obteniendo un mejor funcionamiento en sus diversas áreas: biológica, psicológica y familiar; que pueda vivir en su propia comunidad con calidad de vida, pueda tener mejor acceso a la actividad laboral o al estudio y especialmente que obtenga el  máximo de independencia personal y social posible.

Una de las claves para el logro de estas metas es el comienzo de un plan en forma precoz.

Hemos adaptado los programas diseñados por el Prof. José León Carrión en el Hospital de Rehabilitación y Traumatología Virgen del Rocío y en la fundación CRECER Daño Cerebral, ambos en Sevilla, España.

De ser necesario pueden efectuarse consultas “on line” de casos problema.

Programas:

1-     Intensivo

2-     Vuelta a la comunidad

3-     Seguimiento

4-     Apoyo familiar

5-     Infantil y adolescente

6-     Mantenimiento

1-     Programa Intensivo

 Este programa se centra fundamentalmente en la rehabilitación de los déficit neuroconductuales y congnitivos del paciente: problemas de memoria, de atención del lenguaje, agresividad, depresión, falta de control, etc. Se desarrolla durante un período prefijado, varios días por semana, normalmente durante un período continuado de 6 meses. Los pacientes son evaluados antes y después del tratamiento para objetivar progresos obtenidos durante su participación.

2-     Programa de vuelta a la comunidad

Este programa está diseñado especialmente para facilitar que el paciente se vaya incorporando, con sus mejores recursos adaptativos a la comunidad en la que vive de una forma independiente y autónoma. El desarrollo de este programa implica actividades de adaptación e incorporación a situaciones reales de la vida diaria en la comunidad.

3-     Programa de seguimiento

Todos los pacientes que hayan participado en algunos de los programas puede acogerse al Programa de seguimiento periódico y/o continuado.
El programa consiste en una monitorización, durante un período de tiempo determinado, de la consolidación de los progresos obtenidos por el paciente durante su participación en el Programa.

4-     Programa de apoyo familiar

Este programa facilita a los miembros de la familia la adaptación a la nueva situación originada en la estructura familiar tras el daño cerebral de uno de sus miembros. Ayuda a las familias a afrontar los problemas correctamente, a utilizar los recursos de la forma más eficaz posible, y a que la calidad de vida del paciente y de su familia se resienta en el menor grado con los nuevos problemas a los que han de hacer frente.

5-     Programa infantil y de adolescentes

El daño cerebral adquirido en la adolescencia requiere programas de rehabilitación específicos. Esta diseñado para el tratamiento de las alteraciones cognitivas y de la conducta de los niños y los adolescentes tras haber sufrido una lesión cerebral, y para su incorporación a la escuela y a la vida familiar en las mejores condiciones neuropsicológicas posibles.

6-     Programa de Mantenimiento

Algunos pacientes necesitan participar de un programa de mantenimiento neurocognitivo y comportamental que impida que involucionen, o que retrocedan a niveles cognitivos deficitarios. Estos programas son además muy importantes para mantener los logros obtenidos durante los procesos de rehabilitación que se han seguido.

TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS

Desde el punto de vista etimológico, el termino demencia se deriva del latín demens, dementatus, “sin mente”. Este concepto se ha aplicado en forma imprecisa para describir cualquier estado de deterioro cognitivo y la conducta anormal e incompresible. Durante siglos, la relación entre los conceptos de demencia y envejecimiento ha sido ambigua y confusa, de hecho no fue hasta el siglo pasado, con la implantación del método anátomo-patológico en el estudio de las enfermedades, cuando se pudieron diferenciar ambos procesos y se definió el concepto de demencia.

Todas las definiciones en las últimas décadas tienen en común el considerar la demencia como un síndrome adquirido, caracterizado por un deterioro global de las capacidades intelectuales, con problemas de memoria, trastornos de conducta y personalidad. Incluyen también, la necesidad de que no haya alteraciones en el nivel de conciencia, la evolución progresiva de la enfermedad y la afectación en las actividades sociales y diarias del individuo. En varias de ellas se señala la exclusión de trastornos psiquiátricos primarios.  Aunque la mayoría de ellas comparten la idea de irreversibilidad, los estudios mas recientes, han demostrado que algunos tipos de demencia se pueden tratar o que incluso pueden ser potencialmente reversibles.

Enfermedad de Alzheimer:

En 1907 Alzheimer describió un caso de demencia en una mujer en el que incluyo, como datos mas significativos, la demencia progresiva, sin causa aparente, en su curso clínico, y la aparición de alteraciones anatomopatológicas, en el estudio postmortem del cerebro. Esta patología ha pasado a ser el prototipo de una enfermedad neurodegenerativa muy frecuente que amenaza con ser una de mas mayores “epidemias”, pues los porcentajes de “enfermedad de Alzheimer” (EA) en los mayores de 65 años asciende progresivamente . Por ello, el estudio de las causas y de los mecanismos patogénicos de este proceso  patológico tiene no solo un interés medico sino también una gran importancia social, económica y política.       

Envejecimiento normal y demencia:

El envejecimiento es un proceso que acontece a todo ser vivo con el tiempo, como expresión de la interacción entre el programa genético del individuo y su medio ambiente. Este proceso podría ser definido como una pérdida de las funciones que culmina con la muerte.

El progresivo aumento de la edad media de las poblaciones en los países desarrollados conlleva no solo el deterioro de las capacidades motoras, sensoriales e intelectuales de los individuos sino también y, de modo sobresaliente, su mayor susceptibilidad a sufrir enfermedades neurodegenerativas entre las que se destacan las demencias y en particular las demencias tipo Alzheimer.

Haciendo abstracción de las múltiples diferencias individuales, relacionadas con factores biológicos, sociales y culturales, podemos señalar que, en líneas generales, a lo largo de nuestra vida adulta existen funciones que se conservan hasta etapas muy tardías, mientras que otras van declinando de forma lenta y progresiva.

Las funciones cognitivas que decrecen en el envejecimiento son:

-          Inteligencia: mas marcado en el componente manipulativo que en el verbal.

-          Funciones ejecutivas: mayor rigidez mental y comportamental.

-          Lenguaje: fluidez verbal.      

-          Memoria: verbal y visual.

-          Funciones visoperceptivas y visoespaciales.

-          Velocidad de procesamiento cognitivo.

-          Actividad motora.

Las funciones cognitivas que se conservan en el envejecimiento son:

-          Lenguaje: vocabulario

-          Razonamiento verbal

-          Memoria remota

-          Gnosias

-          Praxias

Se ha llegado a la conclusión de que en el envejecimiento se produce un decremento gradual en el rendimiento en las tareas visoperceptivas y visoespaciales. A pesar de la conservación del componente verbal de la inteligencia, en el lenguaje se observa decremento en la fluidez verbal, así como en tareas que requieren comprensión de estructuras gramaticales complejas. En cuanto a las funciones ejecutivas, se ha observado deterioro con la edad en la mayoría de las pruebas de componente frontal, indicando una perdida de flexibilidad, tanto mental como comportamental. La memoria reciente sufre también un declive con la edad en prácticamente todas sus modalidades. Se caracterizan principalmente por una dificultad para evocar información, tanto semántica como episódica, aunque siempre en referencia a datos poco importantes que, además, pueden ser evocados momentos después, en otro contexto (olvidos benignos).

En fases relativamente tempranas del envejecimiento, se comienza a detectar una afectación motora. Asimismo se objetiva un enlentecimiento cognitivo.

Por otra parte en cuanto a las funciones que se encuentran preservadas en el envejecimiento se destacan el razonamiento verbal y la riqueza de vocabulario, que puede incluso incrementarse con la edad, así como la memoria remota. Las praxias y las gnosias son funciones que, en líneas generales, tampoco se deterioran en el envejecimiento normal.

Este deterioro cognitivo asociado al envejecimiento es sustancialmente diferente del que caracteriza a la demencia.

Se entiende por demencia un declive de las funciones cognitivas, determinado por la historia de deterioro y por las alteraciones  apreciadas en el examen clínico y mediante test neuropsicológicos. Es importante señalar que se trata de un trastorno adquirido, es decir, hay una perdida intelectual en relación con el nivel premórbido del paciente.            

Evaluación Neuropsicológica:

Debe realizarla un neuropsicólogo, ya que el es el profesional especializado para hacer un estudio cualitativo y funcional del deterioro intelectual. En un primer momento se suelen aplicar un conjunto de pruebas que detectan de forma global el deterioro cognitivo y el grado de evolución del trastorno.

Conviene emplear como screening:

  • Mini Mental State Examination
  • La escala de demencia de Blessed
  • La escala de deterioro global de Reisberg
  • La escala de isquemia de Hachinski

Estas pruebas están recogidas en el CAMDEX (Examen de Cambridge para trastornos mentales en la vejez; titulo para la versión española), un instrumento desarrollado en 1986 por  Roth.

Para realizar un estudio mas especifico de la persona con demencia es necesario realizar una evaluación mas detallada de cada una de las funciones cognitivas, con pruebas  neuropsicológicas desarrolladas para valorar la orientación (MMSE), la memoria (RAVLT), el calculo (MMSE), el lenguaje (Boston y FAS), las praxias (CAMDEX), las funciones ejecutivas (STROOP, Secuencia N°-L, TMT, Dígito Símbolo, Dígitos directos e inversos), y sobre todo, estudiar la influencia de sus posibles alteraciones en las actividades de la vida diaria (LAWTON).

 La DTA tiene un inicio insidioso caracterizado por lentas y constantes pérdidas de las funciones cognitivas y cambios emocionales. Esta asociación con elementos ansiosos y depresivos puede dificultar el diagnóstico durante cierto tiempo, incluso varios años.

Por ello, es importante contar con el mayor número posible de datos sobre la historia clínica del paciente. Al margen de la información habitual sobre antecedentes familiares, historia médica, pruebas de laboratorio etc., es especialmente relevante obtener información de los familiares sobre problemas que se puedan haber puesto de manifiesto en su vida diaria. Por ejemplo la familia puede informarnos sobre la existencia de dificultades para orientarse en lugares poco familiares (desorientación espacial), la dificultad para vestirse por si mismo (apraxia del vestir), alteraciones en el lenguaje (por ejemplo dificultad para encontrar la palabra adecuada), cambios en su personalidad y conducta (cambios de humor, irritabilidad, apatía, etc.), así como sobre la actitud del paciente frente a la situación (despreocupación, ausencia de quejas espontaneas, etc.).   

Demencia Vascular:

Es la segunda causa más frecuente de esta patología. Se considera que el comienzo de la demencia vascular se encuentra dentro de los tres meses de ocurrido el evento vascular. Se acompaña de deterioro abrupto de las funciones cognitivas, con progresión escalonada y alteración precoz de la marcha.

El perfil neuropsicológico de estas demencias varía según la localización de la lesión, no obstante, se puede caracterizar por las siguientes manifestaciones: alteración atencional, enlentecimiento cognitivo, alteraciones ejecutivas, dificultades de recuperación / almacenamiento, afasia / disartria / mutismo, apraxia, alteraciones visoespaciales y alteración de coordinación visomotora.

Demencia Frontotemporal:

Se caracteriza principalmente por cambios en la personalidad y alteraciones en la conducta social. El paciente pierde su iniciativa, deja de lado sus responsabilidades personales, deteriora su actividad profesional, pierde su empatía con los otros y no se interesa por lo sucedido en el medio.

El paciente con esta patología no tiene conciencia de sus déficits, no reconoce que está teniendo cambios de conducta (anosognosia). Comienza habitualmente en forma insidiosa  entre los 40 y 60 años de edad. La progresión es gradual, comenzando con afectación de las funciones ejecutivas (dificultades en la planificación, conducta desorganizada, dificultad de abstracción y automonitoreo, falta de flexibilidad mental y perseveraciones), fluencia verbal disminuida, dificultades para mantener la atención y dificultad en la recuperación de la información (memoria).                     

La exploración debe cubrir las siguientes áreas:

  • Orientación: Debe evaluarse la orientación personal y la espacio temporal. En la orientación espacial en las fases iniciales puede aparecer una desorientación que se refleja solamente en la incapacidad para desenvolverse en ambientes nuevos para, posteriormente, extenderse a ambientes familiares.
  • Atención: Esta conservada en las fases iniciales. Posteriormente, aparece una susceptibilidad a la distracción y una dificultad para cambiar la atención de un estimulo a otro. La repetición de dígitos suele estar preservada hasta un estado mas avanzado, pero aparecen dificultades para entender la tarea demandada en las pruebas atencionales.
  • Memoria: La afectación de la memoria aparece desde las fases tempranas. Posiblemente es el trastorno más estudiado de la DTA, describiéndose alteraciones en la memoria verbal como en la visual, en la semántica y en la episódica, en la explicativa y en la implícita. Inicialmente puede que el déficit se observe sólo en la memoria reciente, pero posteriormente se verá afectada también la memoria remota. El recuerdo inmediato puede estar preservado en los estadios iniciales. Para evaluar la memoria remota puede preguntarse al paciente sobre acontecimientos de su vida personal, nombres de familiares, datos de información general, personajes famosos, etc. Es habitual observar la presencia de paramnesias (se trata de un déficit que abarca tanto el registro como a la consolidación de nueva información, así como a la capacidad para recuperar información plenamente consolidada).
  • Lenguaje: La alteración no afecta uniformemente a las diferentes funciones lingüísticas. En las fases iniciales los pacientes presentan un habla fluida pero con falta de contenido, no suelen iniciar una conversación, están ligeramente anómicos y tienen dificultades para generar palabras ante consignas. El perfil característico de las fases intermedias consiste en una producción fluida, dificultades en la comprensión auditiva y lectora, alteraciones en denominación, alteraciones en la escritura, y una pobre fluidez verbal ante consignas. La repetición y lectura en voz alta están relativamente preservadas durante la mayor parte del curso de la enfermedad. En las fases finales la producción verbal que puede permanecer es altamente incoherente, con ecolalias y posibles dificultades articulatorias, desembocando en algunos casos en mutismo. La agrafia afásica se ve sustituida por una agrafia mecánica.
  • Praxias: Suelen aparecer en primer lugar las alteraciones en actividades constructivas, que se ponen de manifiesto en pruebas de dibujo espontaneo, copia o en el subtest de Cubos del WAIS. Inicialmente las alteraciones se observan principalmente en las tareas que implican el uso de perspectivas como, por ejemplo, el dibujo de un cubo. El déficit progresa llegando a afectar tareas simples como la copia de un círculo. Hay dificultad en copiar movimientos o posiciones manuales, en imitar gestos simbólicos o en su ejecución espontanea, estando especialmente afectadas las praxias simbólicas. La alteración praxica puede llegar a afectar a la vida diaria del paciente, que presentara dificultades para usar objetos comunes y realizar tareas como el vestirse (apraxia del vestir)
  • Agnosias: Las alteraciones visoespaciales son las primeras en aparecer. Inicialmente el paciente se pierde en espacios poco frecuentes, posteriormente tiene dificultad para orientarse en su propia casa. También aparecen trastornos en el reconocimiento de caras u objetos familiares (agnosias visoperceptivas). En estadios avanzados no reconocerá su propio esquema corporal, teniendo dificultades para expresar y localizar el dolor.
  • Funciones frontales: Las alteraciones de las funciones frontales son menos específicas de la DTA. Se observan problemas de fluidez verbal ante consignas, dificultades en el cálculo mental, razonamiento, capacidades ejecutivas y alteraciones en el comportamiento.
  • Personalidad: Se producen cambios importantes en la personalidad, siendo el rasgo más común la indiferencia y la falta de preocupación o interés (anosognosia). Estos rasgos de personalidad pueden evolucionar hacia una caricaturización de rasgos premorbidos (por ejemplo de meticulosidad a obsesión), en algunos casos los cambios en los aspectos emocionales aparecen pronto y pueden tomar forma de depresión, dificultando el diagnostico. En otros la personalidad y conducta social se mantienen relativamente preservados durante un tiempo considerable. La presencia de síntomas psiquiátricos como depresión, alucinaciones y delusiones son muy frecuentes. Los síndromes depresivos clásicos son muy raros. Las delusiones (falsas creencias que persisten a pesar de la evidencia contraria) suelen ser poco elaboradas y de tipo persecutorio. Las delusiones más comunes son las de robo. La presencia de delusiones y alucinaciones se asocia con conducta violenta. También se dan alteraciones conductuales como incontinencia urinaria, agresión, deambulacion, etc.       

En un enfermo de Alzheimer se dará la siguiente secuencia:

  • Período de desintegración de las operaciones formales: En esta etapa el sujeto pierde paulatinamente el pensamiento maduro, verdaderamente adulto. Pasa de las estructuras simbólicas a las concretas.
  • Período de desintegración de las operaciones concretas: El pensamiento representativo de la conceptualización y dimensionamiento del mundo real se van perdiendo paulatinamente. Es en este periodo cuando se manifiestan las cuatro aes: amnesia, afasia, apraxia, y agnosia.
  • Período de desintegración de la inteligencia sensoriomotora: Pérdidas de las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase sensoriomotora. Afectividad, ritmo y capacidad de imitación son valores residuales de esta fase. La desintegración de esta etapa cognitiva sumerge al enfermo en la etapa de reflejos primitivos, a la incomprensión y escasa diferenciación objetiva de las cosas físicas y, finalmente, a una fase cuasi vegetativa.

Neuroplasticidad y psicoestimulación:

La neuroplasticidad es la capacidad del cerebro de adaptarse, regular y remodelar la dinámica de la neuotransmisión delante de diversas situaciones adversas, incluso en edades muy avanzadas. (Geschwind 1985).Existe  neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente, si bien en menor intensidad.

Otro concepto básico es el de psicoestimulacion, o sea,  conjunto de estímulos provocados por la neuropsicología aplicada con la finalidad rehabilitadora, esto es con objeto de favorecer la neuroplasticidad residual con fines rehabilitadores, entendiendo que si bien partimos del conocimiento “localicionista” de la función y sus déficit, la globalización y estructura jerárquica de los centros nerviosos permite concebir el cerebro en su conjunto cuando se considera una función.

No se trata de una sobreestimulación, tan negativa para el enfermo con demencia, sino de una estimulación adecuada a las capacidades funcionales residuales que liciten su desarrollo y el “despertar” de los “olvidos” abandonados.

El trabajo diario en la estimulación del enfermo con demencia y la medición de los resultados obtenidos corroboran  la posibilidad  de aprendizaje del enfermo con demencia, capacidad por otra parte limitada al tipo y estadio de su evolución. La memoria inmediata y remota se encuentran afectadas en la EA, dificultando el aprendizaje, pero asimismo la memoria afectiva perdura y el enfermo con demencia responderá a estímulos nuevos de forma diferente, posibilitando otros aprendizajes.

Así pues, es posible el aprendizaje limitado en estadios leves y moderados, aunque el proceso involutivo comporte su posterior pérdida. Además, la incapacidad que tiene el enfermo con demencia para utilizar a menudo los recursos propios, como la acumulación de experiencias, o las graves dificultades de comunicación o evocación son un obstáculo para la adquisición de otros aprendizajes  más complejos.

El conocimiento del proceso involutivo nos facilita la comprensión del enfermo de Alzheimer y nos muestra las limitaciones de nuestra intervención terapéutica, limitaciones que no nos deben llevar a desestimar dicha intervención mientras aun existan operaciones concretas. Esto sería la razón por la que se considera que la pérdida de las operaciones concretas señalan el punto de corte –criterio de exclusión- para estos tratamientos.

Actitudes ante la disminución de respuestas inteligentes en el enfermo con demencia.

Es cierto que el deterioro cognitivo se manifiesta con la perdida progresiva de las funciones mentales superiores, como el lenguaje, reconocimiento, atención, concentración, razonamiento abstracto, orientación, motricidad fina, praxias, agnosias, y, sobre todo, la memoria.

Referente a la memoria, el enfermo conserva una memoria instrumental, lo que le permite realizar ciertas actividades. Su perdida progresiva se produce de forma inversa al tiempo de adquisición. La memoria afectiva se mantiene a lo largo de la enfermedad, si bien se ve mermada por la perdida de comunicación.

Asimismo aumenta la ansiedad ante situaciones nuevas u olvidadas. Tanto unas como otras,  pueden provocar  situaciones de estrés y conducirlo a una respuesta inadecuada, de negación o catastrófica.

La fragilidad de una persona con demencia mueve actitudes bien dispares. En evitación del enfrentamiento a sus limitaciones, discapacidades, errores, o como protección ante sus sentimientos de impotencia o incapacidad surgen actitudes sobreprotectoras que no le benefician en absoluto, antes bien, favorecen el incremento del déficit a causa del olvido producido por el desuso de la instrumentalización  y de sus capacidades residuales.

En el plano opuesto se situaría la no aceptación de la enfermedad por parte del entorno familiar, por lo que la exigencia desproporcionada será, a menudo, la causa de respuestas catastróficas e incremento de ansiedad ante la actitud hostil o indiferente del cuidador. Una vez mas la actitud correcta será el hallar el equilibrio entre las dos polaridades.